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进食障碍

来源:心理咨询中心作者:北京心理咨询师点击:

R.Franke, M.Wolf, M.Elzer

 

进食障碍:厌食症 ,贪食症

 

参考我们对成瘾的总体观点,现在我们聚焦到被看作是一种成瘾的进食障碍上,而且我们遵循通常将其看作一个疾病单元的精神分析性理解。

 

食物作为自体-客体

 

进食障碍具有明显的“口欲期”特征,同时食物在作为口欲期的以及象征化的母亲-养育性自体客体上的矛盾性也是显而易见的。

 

Krueger(1997)曾经讨论过进食障碍病人将食物作为自体客体的问题。他回顾了相关文献。Kohut(1971)认为,对任何人或任何事物来说,“自体客体”对个体调节自尊、心理功能及心理内聚力都是重要的。Lichtenberg(1991)将自体客体以及关于自体客体的各种体验看作是反映心理发育情况以及临床情况的重要标志物。转换内化过程能增加个体自我调节、自我喂养、自我愉悦以及自我抚慰的能力。这些自体客体体验被内化,也是一种独处的能力(Winnicott 1971)。正如Stolorow、Brandchaft和 Atwood (1987) 所解释的,自体客体这个术语并非指环境实体或照料者——即不是指真实的物体或者人物。更确切地说,自体客体反映的是一系列心理功能,这些心理功能与自体体验的维持、修复以及转变有关。在容易发生自恋性伤害的个体中,除了人以外,自体客体被用于补充、替代或者说象征化自体客体的功能。食物,是最早的过渡性客体,是母亲和孩子之间的桥梁,是母亲所代表的或可能曾经代表的所有一切的象征。食物的自体客体功能代表了一种养育的功能。

 

这包含了三个主要方面: 

 

1. 食品的历史性使用作为一种自体客体的替代物。

 

2. 食物在生理上和心理上的调节性使用。

 

3. 食物和进食的自体客体幻想性加工。 

 

所以食物不仅仅是一般意义上的食粮,它同时也是种“精神食物”,象征着母亲以及其他后来的照料者的养育和关怀功能。除此之外,在附加意义上,它还变成了稳定自体客体的功能。根据儿童在童年早期获得的主观经验,自体客体的性质会在更好、更坏、矛盾或紊乱之间变动。我们在此可以观察到母亲与孩子之间的依恋风格与这种变动之间的各种相关联系。作为一种幻想客体,食物这个自体客体能够在不同的现实接触层面上吸引和携带各种意义,或坚固或松散。

 

食物摄入,成瘾和强迫

 

大家还记得成瘾行为的强迫性特点,如Wurmser(1978)坚持认为神经性厌食、暴食以及肥胖症作为三种主要的进食障碍所具有的明显的强迫性特质并不会令人感到惊讶。和其他成瘾一样,他们必须做些什么以获取“快感”,而不单是直接行动来争取满足或放松。

 

实际上,进食太少或太多将导致体重在或短(暴食)或长(厌食及肥胖症)的时间内的改变。以厌食症为例,病人可采用不同的方法以维持低体重。可能包括过度运动、暴食后清除(或催吐),或应用泻药、利尿剂和灌肠剂。但所有的清除行为和过度运动也只是更深层次问题的某种体现而已,在其之下必然还存在心理和/或发育因素导致进食障碍的发生。症状与潜在结构和冲突的关系也同样地存在于贪食症和肥胖症中。这些心理“原因”指的是促成患者如何使用食物的个体动力。他们是基于发展的原因,这些原因涉及早年的生活事件和体验,如丧失父母一方、失去家庭、兄弟姐妹的出生、学校中的变化、忽视、虐待、性虐待以及多多少少的严重创伤等等。或者家庭成员也有体重问题或曾有过同样的肥胖,有酒精和/或药物滥用以及通常缺少对冲动的控制。自杀率也较高。此现象与这个事实相关,即进食障碍,尤其是神经性厌食症是非常自我毁灭性的。 

 

进食障碍的症状和精神动力学因素

 

约95%的厌食症及暴食症患者均为女性,基于这样的现实,下文论述中我们均用“她”来指代病人。

 

以下症状和精神动力学病因适用于许多进食障碍的个体。

 

进食障碍病人存在一种关于体重/食物的强迫观念,并且其方法常常是极端的或者是全或无(自恋性)的。进食障碍患者常常一心专注于食物。强迫式的以及全或无式的都是其典型的防御机制。全或无的行为可以通过“节食思维模式”来进行评估。比如“我要么节食要么放开吃”,“当我节食时,我会100%做到不乱吃,但是当我不节食时,我会吃得尽可能多”,或者“我现在会吞下所有的食物,再立刻全部吐出来”。由于病人的人格障碍,这种全或无的思维方式同样被应用于病人日常生活的其他方面。

 

自恋性冲突:病人对自己缺乏自信,特别是自己的身体。他们可能在生活的其他方面有相当高的能力,但是对自己的身体却缺乏自信。在一些需要体型较好的情境中,她们尤其会感到有威胁(厌食症)。节食的不良作用和媒体宣传在低自尊、缺乏自信、不良和/或扭曲的体像、以及对食物的强迫观念方面起了重要的作用。个体不断被各种新奇时尚的节食方式以及外表瘦弱的模特狂轰滥炸。不健全的或扭曲的躯体意像成为易受这类冲击影响的肥沃土壤。这是一个非常特异的现象。对厌食症患者而言,她们的体重不断地被高估,导致反复减少和忽视真实体重的行为。那是一种扭曲,而不仅仅是适应不良。当这些个体照镜子时,他们看不到现实。肥胖的人也很少意识到自己有多肥或多胖。

 

另一个问题是集中于躯体或外表方面的脆弱的自尊(这种情况也属于自恋性人格障碍)。整个自体感觉似乎都被投注于个体的外表怎样以及体重多少上。她的心情取决于当天她看起来怎样或感觉怎样。无论她在称体重之前感觉如何,反映在磅秤上的体重的轻微增加或减少都会改变她的整个心态。

 

情感:本质上,有问题的情感(以及处理这种情感的技能或缺陷)导致或者说影响了进食障碍的发生。这些问题情感包括抑郁、愤怒、狂怒、无聊、空虚、孤独、感觉被贬低、无助、有压力、害怕等等。这些情感需要被控制,并“被用于”人际互动和交流。但是,由于进食障碍患者缺乏合适的防御和应对技能,她会求助于退行性的进食模式。没有被恰当处理的情绪只是被压抑了,并不会消失。当个体放弃这种替代性的进食(或是不吃,或呕吐吃下去的东西,等)模式时,这种情绪会回来(压抑的情绪回归),以至于促使个体继续神经症性的行为。食物被用作为恢复平衡的一种安抚物,但只是短暂的。食品也是一种表达情感或感受的工具,作为奖励或惩罚。对于进食障碍患者而言,食物并不意味着“真实的”食物。食物并非为生计而被摄入的;而是基于一种食物样的物质,食物作为一种象征被摄入,以提供连贯性、稳定性以及内在的精神平衡。

 

病因和心理动力学理解 

 

所有类型的神经性厌食症通常起病于青春期,有时起病于成年期;触发因素往往很简单,比如他人关于身体以及性方面的评论,对此患者往往体验为羞耻。

女性患者不想要具有女性特征的身体;她想成为无性的,就像青春期前的孩子。神经性厌食症是唯一一种这样的疾病:病人可以将生物学上的成熟转回到青春期之前状态(心理和身体的退行)。

 

下表列出了神经性厌食症患者典型的内在精神冲突:

 

1.  防御自身的女性性征和身份;拒绝接受女性的社会角色(社会的、人际的);拒绝和回避与母亲的认同

2.  对母亲极端的矛盾;拒绝与父亲之间的关系,他会激起患者本能的性唤起

3.  争取自主性的斗争:饥饿就像是那难以忍受的对自然、身体以及母亲关怀的依赖,从依赖关系中独立

4.  自恋性自尊(光辉的孤立)

5.  退行到俄狄浦斯前期的早期水平

6.  食物作为自体-客体 

 

治疗方面

 

年轻的、青少年的神经性厌食症患者通常不会自行来做心理治疗,大多在父母命令下前来。一般她们对于厌食症并不觉多大痛苦,但他们可能感觉这与其他问题有关。如果神经性厌食症已达中或重度水平,那么治疗设置一般是在住院部或日间医院的心身门诊。住院治疗为多模式的治疗(见“住院患者的精神分析性心理治疗的理论和实践”部分),也包括家庭治疗和咨询。青少年的动力性治疗需要专门的培训和资格,这不属于此教科书的讨论内容。但对于年轻的成年神经性厌食症患者,如果她遭受神经性厌食症的痛苦,并且有兴趣去理解在她身上到底发生了什么的话,那么她就需要进行团体治疗或精神分析取向的个体心理治疗。

    

治疗关系,移情和反移情的主要特征为,病人像一个悲伤、挨饿的女孩般流露出她的需要,但却无法接受治疗师所提供的任何治疗性帮助,因为任何形式的亲近关系和帮助都会威胁到她通过处于“光辉的孤立”所感受到的自主性和独立性。潜意识里病人将帮助体验为一种来自外界的入侵。一位病人曾在治疗中说道:“每个人都需要吃喝拉撒,但不包括我!”她喜欢那种夸大的感觉,即她“来自另一个星球”。

 

病人必须控制每种客体,忽视她自身的需要。她看起来很理性,智力上早熟,成就取向的,但情感上却发育不良。控制体重导致了一场夺取自主性的战争,在其中治疗师或护士(住院治疗的情况下)扮演着羞辱人的攻击者角色,而患者会欺骗他们,如通过在称体重前喝水。

 

神经性厌食症患者的精神分析治疗需要时间,必须去思考上文提及的动力学,以及建立治疗关系,在关系中病人能体验到治疗的价值和正性效应。治疗的开始阶段就像治疗成瘾病人一样。对于严重低体重的案例(转到躯体治疗),一个负责任的设置是和患者一起决定安排,这是必要的。治疗目标应该是病人能够克服其生理的、精神的以及社会的停滞和退行,通过走出她的“光辉的孤立”而发展其自体。她应能软化其自主的强烈愿望(超我、自我理想),去触及到被防御的需要(本我、驱力部分、关系、易感的自体)。心理治疗的作用可从微小的进步和稳定在中度消瘦,到症状的彻底消除以及精神内部结构的改变。 

 

 

Self Psychology 

 

北佳大自体培训项目(第二届)

 

当代自体心理学网络阅读小组《心理治疗中的转变》

 

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